האתגר באחזקה המונעת, והאובדן של טיסת Alaska airlines 261

תוכן עניינים

מאת: אלעד ארם*

 עולם ניהול האחזקה בתעשייה

עולם ניהול האחזקה בתעשייה מורכב משני תהליכי ליבה עיקריים – תהליך ניהול תקלות שבר ותהליך ניהול אחזקה מונעת. אפילו בתקופה הנוכחית שבה מילים כמו אחזקה חזויה (Predictive Maintenance), והאינטרנט של הדברים (IOT) ולימוד מכונה ((Machine learning, ותעשייה 4.0, ועוד ועוד מושגים נזרקים לחלל האוויר, עדיין, האחזקה המונעת היא לב ליבה של מחלקת האחזקה. ואפילו יותר מזה, הדברים הפשוטים: ניקיון, סיכה (גירוז ושימון), ובדיקה (Inspection), הם עדיין הפעילויות המשמעותיות ביותר בתהליך. בהנחה שתקלות שבר הן חלק מהחיים, הדרך היחידה לשלוט בהן, לצמצם אותן למינימום, ולהגיע לאופטימיזציה אמיתית בתהליכי האחזקה בתעשייה, היא באמצעות ניהול תהליכי אחזקה מונעת איכותיים. כמעט כולם מכירים את התהליך הסטנדרטי של ביצוע רשימת פעילויות בתדירויות מסוימות שמטרתן לשמור על המצב הטכני של המכונה, אבל מצוינות אמיתית באחזקה בנויה מתהליך עדין ומורכב של איזון בין בדיקה לטיפול, של עלות ותועלת, ובעיקר של עבודה הדירה (קונסיסטנטית), מקצועית וממושמעת של טכנאים. אם נתייחס גם לאחזקה חזויה כאל חלק ממנגנון האחזקה המונעת (וגם אם לא) נקבל תהליך מורכב גם מההיבט הטכני וגם מההיבט הניהולי, שמעטים מאיתנו מצליחים להיות באמת מצוינים בו.

התרסקות טיסת Alaska Airlines 261

ב 31 לינואר 2000, התרסקה טיסת Alaska Airlines 261 אל האוקיינוס, לא רחוק מחוף קליפורניה, כתוצאה מאובדן שליטה על זווית כנף הזנב האופקית של המטוס. מכיוון שלפני ההתרסקות הטייסים הספיקו לדווח על הבעיה, חקירת ההתרסקות מצאה די מהר את המנגנון שאחראי לתנועת הכנף האחורית. המנגנון מורכב מציר בורגי שמסתובב באמצעות מנוע, המניע אום שמונע על גביי הציר הבורגי, וקובע את זווית הכנף האופקית האחורית. נראה היה שכריכות התבריג הפנימי של האום המונע, נתלשו ונמצאו על הציר הבורגי (מי שיקליד בגוגל את פרטיי הטיסה יוכל לראות את דוחות החקירה המלאים עם תמונות והסברים). החקירה ניסתה להבין מה סיבת השורש לאירוע הזה ובדקה מגוון רחב של תחומים. כבר עם פתיחת האום עצמו, נראה היה שחומר הסיכה (גריז) שאמור היה להיות שומני ורך, נראה יבש וגבישי. החוקרים הסיקו שמדובר בסתימה של פטמת הגירוז או פשוט בחוסר גירוז. לאחר בחינה של אופי החומר, המומחים של צוות החקירה העריכו שהמנגנון לא קיבל גריז טרי לפחות שנה. כבר בשלב זה החוקרים הבינו שהתקלה אירעה בגלל חיכוך מוגבר שגרם לשחיקה עד כדיי תלישה של כריכות ההברגה הפנימיות של האום המונע. הם העריכו שמדובר בבעיית אחזקה אבל הם רצו להבין לעומק את סיבות השורש לתקלה.

מקור התמונה: en.wikipedia.org/wiki/Alaska_Airlines_Flight_261

החוקרים התייצבו בסדנת האחזקה של Alaska airlines והחלו לעבור על מסמכי האחזקה ולשוחח עם הצוות הטכני. החוקרים הופתעו לגלות שלמרות שיצרן המטוס המליץ על ביצוע גירוז אחת ל 500 שעות טיסה, בפועל הגירוז בוצע אחת ל 2100 שעות טיסה. החוקרים מצאו תכתובות בין נציגי חברת התעופה לבין יצרן המטוס ובין רשות התעופה האמריקאית, 6 שנים טרם ההתרסקות, שמאשרים מעבר של ביצוע הגירוז להיות אחת ל 1000 שעות טיסה במקום אחת ל 500. באופן דומה נמצאה תכתובת מסודרת גם שנתיים טרם ההתרסקות שמאשרת מעבר לגירוז אחת ל 2100 שעות טיסה. משיחות עם צוות האחזקה התבררו כמה דברים מעניינים נוספים. ביצוע הגירוז דורש שימוש בבמת הרמה של מעל 10 מטר, פירוק לוח בזנב המטוס, וגירוז פטמת גירוז שלא קל להגיע אליה וגם לא לראות אותה ללא תאורה מתאימה. מכיוון שזה נעשה לרוב מחוץ למוסך המטוסים, בתנאים מאוד לא נוחים (מרכז הפעילות נמצא בקנדה וצפון מערב ארה"ב…), וגזל זמן רב, הצוות הטכני ביקש וגם קיבל אישור לרווח את הפעילות. פעמיים. זאת ועוד, מתברר שבמקום לגרז את פיית הגירוז הטכנאים מרחו גריז באופן ידני על הציר המניע והרושם שהתקבע אצלם הוא שגירוז פיית הגירוז פחות משמעותי.

מה שהדהים את החוקרים אפילו יותר הוא שהם מצאו טופס בדיקה ((Inspection שנדרשה להיות מבוצעת אחת ל 2100 שעות טיסה, שבוצעה כשנה לפני ההתרסקות, שבה טכנאי מציין שיש להחליף את האום המונע עקב חופש ושחיקה. להפתעתם טכנאי אחר מחק באמצעות סימון קו על המלל של הטכנאי הראשון, וציין שהמצב תקין. המטוס המשיך לטוס עוד מספר חודשים ובסופו של דבר התרסק ואיתו 88 נוסעים ואנשי צוות.

הפרשנות של האירוע

צריך להיזהר מאוד עם הפרשנות של האירוע הזה והשלכה שלו אל עולם האחזקה בתעשייה. הכוונה שלי היא להראות שאמנם רבים מאותנו חושבים שאחזקה מונעת היא תהליך פשוט וברור וביצוע לא נכון שלה הוא בעיה של טכנאים ומנהלי אחזקה, אבל חשוב לי להראות את המורכבות והאתגר בניהול תהליכי אחזקה מונעת. אם מערך אחזקה של חברת תעופה בצפון אמריקה נכשל בזה, ולא בגלל הזנחה, בעיית משמעת, או בעיה בודדת של מישהו, מה נגיד אנחנו עם טכנאים שלנו במפעל תעשייתי בישראל???

הכל מתחיל עוד בשלב התכנון ההנדסי. אם לא נתכנן את המערכת כך שיהיה נוח לתחזק אותה, אנחנו מסתכנים. אם אנחנו מתכננים פיית גירוז בודדה, שדורשת במת הרמה, פירוק של פנל המוחזק ב 12 ברגים, ועבודה לא נוחה בגובה 10 מטר, אנחנו "מחפשים צרות". בסקרי אחזקה שאנחנו מבצעים בארגונים תעשייתיים המדד מספר 13 (("Early Engineering" בודק עד כמה תהליך התכנון מביא בחשבון שיקולים של תחזוקתיות. לעיתים אנחנו מוצאים שקיים ממש נתק בין צוות ההנדסה לצוות אחזקה. לעיתים הם אפילו לא כפופים לאותו המנהל. הנתק הזה גורם לבעיות אחזקה וגם לבעיות הנדסה, ובהמשך לאובדנים בקצב, בפחת, ובשעות השבתה. הידע קיים בארגון אבל האתגר הוא להשתמש בו בצורה נכונה. יותר מזה, אנחנו פוגשים לעיתים צוותי אחזקה מתוסכלים מכך שהמערכות שהם מתחזקים בנויות באופן שמקשה מאוד על פעילות האחזקה השגרתית, וגוזל זמן מאמץ ועלות גבוהה. מה שמתסכל זה שלעיתים ממש קל לפתור את הדברים בשלב התכנון אבל אם זה לא קורה, המשמעות הכספית גבוהה.

מקור התמונה: www.pinterest.com

הגדרת הפעילויות הדרושות והגדרה נכונה של מרווחי האחזקה

השלב הבא הוא הגדרת הפעילויות הדרושות והגדרה נכונה של מרווחי האחזקה. קריטי (לא פחות) שלא נבצע יותר מדיי אחזקה (Over maintenance) וגם שלא נבצע מעט מדיי. גם בלי להיכנס למדע החומרים וחישובים של עומסים וחיכוך ושחיקה, מעבר מטיפול אחת ל 500 שעות לטיפול אחת ל 2100, משדר משהו לא רציני. השדר הזה עובר גם לצוות הטכני והמסר הוא שזה לא ממש קריטי. גם כאן כמו בכל מקום חשוב ביותר שלא לאבד את האמון של הטכנאי המבצע.

עוד שלב משמעותי בתהליך הוא לוודא שהטכנאי מבין בדיוק מה הוא עושה, איך לעשות, ולמה. טכנאי שמבצע גירוז עם אקדח גירוז סטנדרטי אמור להכיר את ההבדל בין פיית גירוז סתומה לבין גריז שזורם באופן תקין. יותר מכך, כשאנחנו מדריכים טכנאים לגביי גירוז אנחנו מסבירים שחשוב להסתכל על המיסב או על המנגנון שאותו אנחנו מגרזים (גם אם זה דורש שימוש בפנס), לוודא תקינות, ולראות שיוצא גריז מהמקום שממנו אמור לצאת גריז. בחלק מהמפעלים אנחנו מחברים צנרת אל מספר פטמות גירוז ומרכזים את הצנרת בנקודה אחת נוחה לגישה. זה מצוין מכיוון שזה מקל על הביצוע אבל זה מקשה עלינו לראות בעין את המיסב ואת יציאת הגריז. חשוב לתת על זה את הדעת, בוודאי אם מדובר בנקודות קריטיות. חשוב גם לוודא שהטכנאים מבינים את משמעות הדברים עד הסוף, אמנם מריחה של גריז על המוט הבורגי נכונה וחשובה, אבל גירוז האום המונע, מגרז את "אזור העבודה" של המנגנון ולכן הוא חשוב הרבה יותר.

בחינה תקופתית

ולמרות שכל הפעולות הללו כשלו, עדיין הייתה קיימת פעילות של בחינה (Inspection) תקופתית בשביל לבדוק את המצב המכאני ולוודא, בנפרד מתהליך הטיפול, שהמצב תקין. החברה החמיצה התראה כתובה שהיא קיבלה ואיבדה לבסוף את המטוס על נוסעיו. חשוב ליצור מנגנון שבו כשטכנאי מזהה בעיה, וטורח להעלות אותה על הכתב, היא מקבלת התייחסות מקצועית. זה חשוב כמובן בשביל המצב הטכני של המערכת (בתעשייה לא נאבד חיים בדרך כלל) וגם מכיוון שאם הטכנאי יראה שאין התייחסות לממצאי הבדיקה שלו הוא פשוט יפסיק לבדוק ולכתוב. בהמשך יהיה לו פחות איכפת, ובהמשך הוא יעזוב או אולי אף גרוע יותר – יישאר כטכנאי שלא איכפת לו. פעילות הבדיקה של טכנאי מקצועי, מודרך ואכפתי, יכולה להיות שווה זהב בתנאי שאנחנו אכן "סוגרים את המעגל" ומטפלים בדרוש טיפול. למעשה זו פעולה חשובה ומשתלמת אפילו יותר מפעולת הטיפול עצמה. כשמדברים איתי על מערכת אחזקה חזויה אני בודק את איכות התהליך הזה בדיוק. אם הצוות לא יודע לנהל תהליכי בדיקה, העברת מידע, וטיפול בהתראות, אין סיבה להיכנס להשקעה במערכת אחזקה חזויה, שכל תפקידה הוא לספק עוד התראות.

לסיכום

אף אחד לא ממש, חטא או פשע כאן, ועדיין, המטוס אבד על 88 נוסעיו. בתוך תהליך "פשוט" של אחזקה מונעת, תראו כמה אתגרים, כמה נקודות כשל, כמה מקצועיות נדרשת וכמה דקויות. אני מקווה שאתם, כמוני, רואים כמה זה ממש לא פשוט. הכוונה שלי היא להדגיש שמדובר באתגר ניהולי אמיתי ולא בבעיה מקומית של טכנאי כזה או אחר. כשאנחנו בונים ומנהלים תהליך אחזקה מונעת בתעשייה אנחנו (בדרך כלל) לא מאבדים חיים, אבל אנחנו צריכים לשקול שיקולים של עלות ותועלת תוך הבנה אמיתית של האתגרים והאילוצים, החל מאיכות וכמות כוח האדם שלנו, ועד להיכרות אינטימית עם מה שקורה בשטח והפער בין השטח לנהלים הכתובים. ככל שהמפעל שלכם הוא תהליכי וטכני במהותו, כך תהליך הניהול של האחזקה המונעת קריטי יותר ומשתלם יותר להשקיע בו. החל מהתכנון ההנדסי, דרך בניית תהליכי האחזקה המונעת עצמם, הדרכת הצוות, בקרה, טיפול בבעיות, ובסוף התהליך בקרה ובחינת אפקטיביות. בקיצור – ניהול טכני.

—————-

*אלעד ארם, מהנדס מכונות מעל 20 שנים של טיפול בממשק שבין מכונות וצוותים טכניים. מספק שירות של ניהול טכני בתעשייה, אחזקה והנדסת מפעל, מסייע לארגונים להעלות את אמינות הציוד שלהם. 054-3314018, eladaram70@gmail.com , plant-eng.co.il

דילוג לתוכן